martes, 17 de abril de 2012

En los años 70


Contacté por Internet, a través de un foro de maternidad, con una médico cirujana de nacionalidad uruguaya y residente en una población cercana a Barcelona. A pesar de no haber utilizado los servicios de una Doula, sí conoce cuáles son nuestras atribuciones.
Parece ser que le habló de mí a un amigo suyo, uno de sus profesores en Uruguay y el señor se interesó por el tema.  Me ha enviado esta reseña y como me ha parecido muy interesante, quiero compartirla.

Es posible que muchas personas no sepan por qué existimos las  Doulas, quizás puedan pensar que teniendo madre no somos necesarias y también hay quien cree que no se debe de pagar por recibir apoyo emocional en este proceso… Cada cual está en su derecho de creer  lo que le venga.  Mi intención es, una vez más, aportar información.
Quiero dar las gracias, especialmente,  al Dr. Díaz-Rosello por el interés y la colaboración. Y a Cristina a quien pude conocer y abrazar hace un tiempo.

"Breve reseña de los pediatras Marshall Klaus y John Kennell y el inicio de la denominación DOULA, que ellos originaron:
Estos dos pediatras en la decada del 70 eran profesores en el Departamento de Neonatologia del Rainbow and Children Hospital de la Case Western Reserve University, en Cleveland, EEUU.  Marshall Klaus era un prestigioso investigador que ya había hecho aportes sustantivos a la fisiología de la adaptación respiratoria de los prematuros. En 1974 Klaus publicó el primer texto moderno sobre el manejo del Recién nacido de alto riesgo con su discípulo Avroy Fanaroff.
John Kennell, era un pediatra clínico con un profundo interés en el cuidado de los padres. Casualmente, su clínica había sucedido a la del Dr. Benjamin Spock, cuyas teorías sobre la crianza y cuidados infantiles fueron seguidas y luego discutidas durante medio siglo en América.

En ese libro se introducían en forma pionera el manejo de la adaptación de funciones fisiológicas y la naciente área de la pediatría del comportamiento. Klaus y Kennell escribían en ese texto un capítulo sobre el “Cuidado de los padres del recién nacido”.
En el capítulo señalaban las necesidades de los padres en el recién nacido sano, como en el que nace con problemas, y especialmente se dedicaban a aquellos que sufren la pérdida de sus bebes en ese periodo.

Casi simultáneamente Klaus y Kennell publicaron un libro sobre las increíbles capacidades del recién nacido y la formación del vinculo con quienes lo crían.
Se destacaba la importancia de no separar al recién nacido y su madre en los primeros momentos de su vida, aun cuando requieran cuidados especiales con la ayuda de enfermeras.

Para América fue el renacimiento del Alojamiento Conjunto del Recién Nacido con su madre y la participación familiar en los cuidados del recién nacido en Cuidados Especiales.
Con ellos nace el concepto pediátrico de la construcción del apego entre el recién nacido y quien o quienes lo cuidan (bonding) desde los primeros minutos de vida.

A finales de la década del 70, agregaron un nuevo concepto central en perinatología, la importancia de quiénes cuidan a la madre y recién nacido. Su énfasis fue en las personas que acompañan a la madre durante el parto.

La creciente incorporación del parto en el ámbito institucional en la primera mitad de siglo XX en los países industrializados resultó en mayor seguridad de las madres y los recién nacidos, con la consecuente disminución de la mortalidad materna y neonatal.
Sin embargo se fueron produciendo efectos indeseables sobre la continuidad del trabajo de parto que generaba sucesivas instancias de stress, al cambiar de ambiente varias veces desde el inicio al momento del nacimiento.

Klaus y Kennell percibieron que la presencia de una persona cercana a la madre como acompañante continua de ese proceso era altamente beneficiosa, y podía resolver la dificultad que planteaba el hospital maternidad moderno. Era el apoyo social que antropológicamente estaba en el parto a través de la breve historia de la humanidad en todas las culturas.

 La palabra Doula fue incorporada entonces por Klaus y Kennell para distinguir a aquella persona que acompaña aun sin tener una función institucional especifica en los cuidados obstétricos modernos.

Doula en griego quiere decir algo así como ¨sirvienta" o ¨acompañante¨ y fue sugerida por un colega griego conocido de ellos. Sería la persona a cuya casa se mudaba la futura madre previo al parto y se quedaba unos días después.

Hubo varios estudios clínicos aleatorizados que sustentaron la importancia médica de ese concepto.
Si bien era también un tema de derechos, la reducción de la indicación de cesárea en las madres que estaban acompañadas por la Doula, le dio mayor trascendencia en el ámbito de los servicios de salud.

Luego del lanzamiento de la idea, Marshall y Phillis Klaus (psicologa ) escribieron el libro de las Doulas que le llamaron ¨Mothering the mother¨ reiterando la frase de la antropóloga americana Margaret Mead quien había sostenido que la madre debía ser protegida por otras madres mientras cuidaba a su recién nacido.

Una historia tal vez poco conocida sobre Klaus y esta idea ocurrió en los años siguientes cuando se buscaba la forma de no continuar incrementando el número de cesáreas.

Un famoso escocés, que se llamaba O´Driscoll tenía un método de infusión de oxitocina que aseguraba era tan sistemático y efectivo que cuando quería lograba el parto en pocas horas.
Marshall Klaus lo fue a visitar, y luego de ver como las midwives escocesas colocaban la infusión con las bombas de jeringa y lograban que la madre llegara rápido al expulsivo, se reunió con O´Driscoll para felicitarlo y darle su humilde punto de vista.
Este relato lo recuerdo de una conversación con Marshall, mientras yo era fellow en su Departamento en 1979.  Algo novelada, la conversación pudo haber sido así:

MK ¨Me parece magnífico su método y Ud sabe que nosotros los americanos también tenemos mucho interés en desarrollarlo…

¨O´ ¨Pues con la enorme capacidad tecnológica que Uds tienen seguramente lo lograran¨
 
MK ¨Lo dudo, pues ya lo hemos intentado, pero hemos fracasado rotundamente¨

O´ ¨¿Por qué?¨

MK ¨Tal vez Ud no lo sepa pero antes que Uds., nosotros hemos realizado inducciones monitorizadas con cardiotocógrafos de última generación y con infusiones a flujo continuo pero con eso aumentamos la tasa de cesárea¨

O´ ¨Deberían entonces comprar nuestra tecnología, tal vez sea más segura¨ replico O´Driscoll

MK ¨Por supuesto, de eso se trata, pero sería muy complejo llevarnos a vuestras parteras y que se queden al lado de nuestras madres, como lo hacen aquí¨

Marshall Klaus descubrió que O´Driscoll no se había percatado...
Sus "midwives" no se separaban en ningún momento de las madres luego de colocar la infusión y ellas mismas atendían el parto. La compañía durante el parto era la mejor garantía para no interrumpir mil veces el proceso de parto, con la colocación del orinal, la higiene del cuarto, el tacto vaginal por el médico de guardia, y tantas otras de las más de tres o cuatro interrupciones por hora que ocurren en la intimidad del trabajo de parto...
Doula
, o como le quieran llamar, es alguien que frena el mundo exterior moderno y permite parir en paz"

Dr. José Luis Diaz-Rossello
Médico uruguayo especializado en pediatría perinatal y comportamiento humano.
Docente, colaborador en investigaciones de Caldeyro Barcia en Uruguay y de Marshall Klaus en Cleveland en los comienzos de la perinatología moderna.
Actualmente vive en Uruguay dirigiendo una Unidad de Neonatología, realizando docencia, investigación y tareas asistenciales, luego de dedicar más de 30 años a la cooperación técnica internacional en la mejoría colaborativa de los servicios de atención perinatal, en más de 35 países de la Región de América y el Caribe como funcionario de la Organización Panamericana de la Salud-OMS.


sábado, 7 de abril de 2012

Las pelvis que conocí y amé


¿Qué pasaría si no hubiera pelvis? ¿Y qué tal si la pelvis tuviera tan poco que ver con cómo nace un niño como el tamaño de la nariz de la madre? Después de más de 20 años atendiendo partos estas son las conclusiones a las que he llegado.

La pelvis se abre en tres puntos: la sínfisis pubiana y las dos articulaciones sacro ilíacas. Estos puntos estás llenos de hormonas relajantes: la pelvis empieza a deshacerse literalmente a partir de la 34 semana del embarazo. Además de estas caderas móviles, amplias y flexibles, la naturaleza ha dado a los humanos el premio extra de tener una cabeza de bebé amoldable, plegable y que se encoge. Igual que una olla al vapor tiene tapas que se ajustan a todas las cazuelas, los cuatro huesos superpuestos que forman la cabeza del bebé se ajustarán al cuerpo de la madre.

Cada mujer que vive hoy en día es el resultado de millones de años de selección natural. Las mujeres de hoy están al final de la evolución, son las que tienen los huesos que les permitieron llegar hasta aquí. Con la excepción de los últimos 30 años, casi todos venimos de generaciones maternas de partos vaginales suaves y normales. Antes de estos últimos 30 años, hubo problemas graves en algunas mujeres debido a la malnutrición materna y a las infecciones hospitalarias. Hace unos 20 años, los médicos decían a las mujeres que la razón por la que les habían hecho una cesárea era porque la cabeza del bebé era demasiado grande para pasar por su pelvis. El problema empezó cuando estas mismas mujeres se quedaban en casa para los siguientes partos y daban a luz a bebes aun más grandes por la misma pelvis. Esto era algo muy embarazoso para los médicos. Así que empezaron a decir: bueno, que bien que hicimos esta cesárea por que el niño venía con dos vueltas de cordón alrededor del cuello. Esto es lo que más he oído en los últimos 10 años.

Los médicos necesitan tener una buena explicación para cada cesárea, porque la familia va a pasar algunos momentos muy difíciles al llegar a casa con el bebe y la madre, así que si no tuvieran un motivo convincente los padres se pondrían en pie de guerra. Tan sólo tenéis que imaginad al medico diciendo sinceramente: "Bueno, Joe, esta es una de esa veces en que nos equivocamos, no había ningún problema con tu esposa ni con tu hijo, siento mucho que tenga que pasar seis semanas recuperándose de una intervención innecesaria". Al menos el 50% de cesáreas son innecesarias pero esto nunca se dice a los padres.

Hay un pacto de silencio entre el personal de los hospitales para evitar dar esta información a las familias por razones obvias. Igualmente me resulta llamativo el que los médicos están empezando a desaconsejar el monitoreo fetal continuo. Esto es algo que los defensores del parto natural vienen reclamando insistentemente y no han logrado a lo largo de los últimos 20 años. Los naturistas estaban preocupados por los posibles daños al bebe por las radiaciones del dopler y las ecografías y por las molestias para la madre al tener que llevar dos cinturones. Ahora los médicos se han sumado a la campaña para eliminar de las maternidades estas maquinas tan caras. 

¿Porqué?, se preguntarán. Porque se les ha vuelto en su contra y cada registro de latido cardiaco fetal en un papel que para ellos demostraba el cuidado que habían tenido y que pensaban que les protegería se ha vuelto su peor enemigo en los juzgados. Cualquier abogado puede coger cualquier trozo de registro como prueba y encontrar un experto que lo interprete como a él le interese. Cuando un bebé muere o queda con lesiones severas personas espabiladas miran estos registros y los doctores se tienen que enfrentar a serias acusaciones judiciales. Lo que la literatura señala es que cuando una enfermera escucha con el estetoscopio el verdadero latido cardiaco fetal a través del fonendoscopio (no el latido rebotado y amplificado por un monitor) la tasa de cesáreas disminuye en un 50% sin que aumente la mortalidad fetal.

Claro que yo estoy a favor de la abolición de todo tipo de monitoreo fetal electrónico, pero sería mucho mejor que esto se hiciera por mejorar la salud y no para proteger a los médicos en los juicios.

Ahora volvamos al tema de las pelvis que conocí y amé. Cuando yo me estaba formando como matrona atendí muchos talleres en los que yo tenía que medir las pelvis de mis compañeras. Diámetros bi-espinales, promontorios sacros, arcos estrechos…Todo muy importante y serio. Pelvis ginecoides, androides, antropoides y la temida pelvis plana, todas tenían que ser medidas, evaluadas hasta el agotamiento. A mí me preocupada que los niños se quedaran atascados en las puntas o por huesos que podrían aparecer de repente, según el folklore. Hasta que un día escuché al jefe de obstetricia de nuestro hospital decir: "el mejor pelvímetro es la cabeza del bebé". En otras palabras, una cabeza pasando a través de la pelvis nos dirá mucho más sobre el tamaño de la pelvis que todas las medidas y rayos X del mundo. El defendía que no había que medir la pelvis para nada. Por supuesto, hacer pelvimetrías al inicio del embarazo cuando las hormonas aun no han relajado la pelvis es ridículo.

Uno de los trucos que nos enseñaban a las matronas es preguntar a la madre que talla de zapato utiliza. Si la madre usa más de un talla 5 la teoría dice que la pelvis será amplia. Bueno, el 98% de las mujeres usan más de un 5, así que esta teoría me permitió confiar en los cuerpos de las mujeres durante unos años.

Hasta que tuve una cliente que me buscó cuando estaba de 8 meses porque quería un parto en casa en el agua. Hasta entonces le habían atendido en el hospital. Era griega y le encantaba la gimnasia. Tenía dieciocho años y su cuerpo irradiaba salud, así que me sentía contenta de poder atenderla hasta que le pregunté su talla de zapato. Ella usaba la talla 2. Tenía que comprarse los zapatos en el barrio chino para encontrarlos a sus medida…Entonces pensé que tal vez debería recuperar mis rutinas de pelvimetría. Pero luego me lo pensé mejor, y decidí no hacerle pasar por el mal trago de la pelvis pequeña. Pensé que tendría mucho cuidado y estaría muy pendiente en su parto por si acaso había cualquier problema, pero no lo haría metiéndole miedo de antemano. Ella parió una niña de 7 libras* (Nota de la correctora: ver equivalencias con gramos al final del artículo) en 12 pujos. Dio a luz en su bañera, sentada sobre su joven amante y me recordó a la escena de "El lago azul" en la que Brooke Shields estaba tan sexy. Y eso, fue para mí el fin de la teoría del zapato.

Otra pelvis con al que me crucé hace unos años destaca en mis recuerdos. Era una mujer joven que había tenido una cesárea en su primer parto. Le habían hecho una inducción y lo que parecía la típica cascada de intervenciones. Mientras le cosían después de la cirugía su marido le dijo: "no te preocupes cariño, el próximo hijo lo tendrás vaginalmente". El cirujano le respondió al padre: "No, a no ser que pese sólo dos libras*". Cuando la conocí ella tenía contracciones suaves, pródromos de parto. Su Doula me llamó a mitad del parto. De alguna forma tenía un cuerpo un poco extraño. Era una mujer muy bajita 5 pies y1 pulgada* (Nota de la correctora: ver equivalencias con gramos al final del artículo) y casi todo eran piernas. Su panza de embarazada parecía enorme porque salía toda hacia fuera, como si tuviera muy poco sitio entre la cresta de la pelvis y las costillas. Afortunadamente su madre estaba en casa cuando llegué. La llevé a la cocina y le pregunté cómo habían sido sus partos. Con el primero había tenido un parto vaginal. Con el segundo había habido una mala posición y le habían hecho una cesárea. Cómo la abuela tenía el mismo tipo que la madre me animó mucho saber que al menos había tenido un parto vaginal. La mujer dilató en la bañera. Como había planeado dar a luz en el hospital y la dilatación iba rápida salimos en coche para ir al hospital. Cuando llegó ya estaba empujando y dio a luz a una niña de 7 libras*. Se agarró a una barra para ponerse en cuclillas y estaba encantada con su parto natural. Le pedí que escribiera una carta al cirujano que le había dicho que no podría parir a un niño de más de dos libras para hacerle saber que ese comentario sin ninguna base científica le había causado muchas preocupaciones innecesarias.

Otro grupo de caderas que me inspiran son las de las mujeres pigmeo de África. Tengo un artículo guardado escrito por un antropólogo que dice que la altura media de estas mujeres es de 4 pies*. El peso medio de sus bebes es de 8 libras*. Esto proporcionalmente viene a ser como una mujer de 5 pies 6 pulgadas* pariendo un bebé de 14 libras*. Es costumbre en sus poblados que la mujer se siente sola en su cabaña mientras espera romper aguas. En ese momento empieza a andar por el poblado buscando a las parteras. Las parteras y la mujer se dan la mano y cantan mientras bajan hacia el río. En la orilla del río hay una roca plana, lisa, desgastada, donde todos los bebes nacen. Las dos parteras se agachan con la mujer mientras ella da a luz. Una partera coge agua del río par a echársela al bebé y estimular el primer llanto. Después del alumbramiento de la placenta la otra partera busca una estrechez en el cordón y lo muerde para cortarlo. Luego las tres caminan de vuelta para unirse al resto de la gente. Este artículo me ha enseñado e inspirado tanto…

Ese es el punto final sobre la pelvis. Simplemente no existe en el auténtico trabajo de la matrona. Cualquier bebé puede salir a través de cualquier pelvis con un útero fuerte empujándolo.

Nota de la correctora: 1 feet = 1 pie = 30 centímetros aprox. 1 inch = 1 pulgada = 25 milímetros aprox. 1 libra = 0,453 gramos.

Gloria Lemay es una asistente privada de partos en Vancouver, British Columbia, Canadá y una frecuente contribuyente a "Midwifery Today".