domingo, 10 de noviembre de 2013

Embarazo de "riesgo"



Es la segunda vez que una mujer me dice que no podrá parir porque es muy miope, que el ginecólogo le va a programar una cesárea en la semana 39.  No he encontrado una documentación fiable respecto al tema, pues parece ser que el criterio general es el temor a que haya un desprendimiento de retina a consecuencia de los "esfuerzos" del parto.

He visto parir a más de una mujer y, cuando el proceso lleva el ritmo que necesita, las horas justas y necesarias para que el cuerpo realice su trabajo de forma normal y sin intervenciones, el parto se produce apenas sin esfuerzo ya que el bebé va descendiendo al ritmo de las contracciones y llegado este punto final, nace sin necesidad de que la madre realice pujos.

De todas formas, he encontrado esta información que me parece interesante en cuanto a lo que se puede considerar un embarazo de riesgo.  He escrito preguntando por el tema de la miopía y el desprendimiento de retina. Espero que este doctor lo vea y me responda...

I.-En una ocasión escuché a una buena mujer en la consulta decir que ella tenía un embarazo "a todo riesgo". No pude evitar sonreírme interiormente y comenzar a escuchar sus explicaciones. 
Evidentemente aludía a la expresión "embarazo de riesgo", terminología frecuente en la calle, así como en ámbitos sanitarios. Hoy me parece interesante bucear un poco en este concepto.
Realmente hablar de Riesgo en cualquier aspecto de la vida  es hablar de la proximidad de un daño; la propia RAE así lo define, e incluso habla de la expresión Correr riesgo algo como"Estar expuesto a perderse o a no verificarse".

Sin embargo embarazo de riesgo es un término bastante inconcreto; es una expresión que por sí sola es tan genérica que no alude a nada objetivo muchas veces. Cuando lo usa la embarazada o su entorno familiar, generalmente no es más que una manera de manifestar preocupación, y querer señalar que este embarazo es para ellos, obviamente, especial, y no "uno cualquiera".

Cuando una mujer que dice que tiene un "embarazo de riesgo" muchas veces quiere decir otras cosas. Pongo ejemplos que podrían sustituir coloquialmente a esa expresión:

-padezco de miopía y eso me preocupa
-tengo más de 35 años y eso me asusta
-se me hizo una cesárea en gestación anterior
-tuve un aborto previo
-padezco escoliosis y me han dicho que no puedo tener un parto vaginal
-he tardado 5 años en quedarme embarazada
-en un embarazo previo tuve diabetes
-mi puesto de trabajo me expone a unas circunstancias especiales.

Podríamos poner decenas de ejemplos más.
II.- Los obstetras hemos utilizado la palabra RIESGO en muchos tratados, para querer referirnos al embarazo, parto o puerperio patológico, o de especial cuidado. Hay muchos textos que así lo utilizan. Algunos ejemplos ilustres:
  • Riesgo Elevado Obstetrico de Luis Cabero
  • Practical guide to high risk pregnancy and delivery de Fernando Arias.
  • Pregnancy and Risk, de DK James.

Reconozco que el término es atractivo, y quizá adecuado para manuales clínicos pues da pie a tratar los grandes problemas de la Obstetricia. Las unidades de vigilancia maternofetal hospitalaria, durante los años 90 se han denominado con frecuencia Unidades de Alto Riesgo Obstétrico, y Consultas de Alto Riesgo.  Sin embargo, esta denominación puedeperjudicarnos a los profesionales en el manejo diario.
El problema proviene a mi parecer de la introducción de la palabra "riesgo". Pronunciemos despacio las dos palabras: Alto Riesgo. Impone.

Los obstetras recibimos mucha presión alrededor del parto, y quizá hemos preferido llamar alto riesgo de una manera defensiva. Muchas veces también la desconfianza en los programas de control normal del embarazo, o la existencia de circuitos defectuosos, han creado unos procedimientos que obligan a ver a la embarazada cada 4 semanas sin ton ni son.
La proliferación del término riesgo ha tenido su clímax obstétrico con el cribado del Sdr. Down y con el "fatídico" informe que muestra una fracción mayor o menor a: 1/270. Este es el punto de corte, la raya(?) donde se considera erróneamente que hay riesgo como para aconsejar cariotipo fetal, o no, o sí, o no... Para mucha gente es casi la raya que da esa seguridad de que "todo(?) va a ir bien".
Determinados Servicios de Salud e instituciones establecen Tablas de Riesgo. El Servei Catala de Salut, el American College of Obstetricians, y muchos más. Cataluña establece 4 niveles de riesgo: riesgo 0 (no se encuentra ningún factor), riesgo 1 o medio, riesgo 2 o alto, y riesgo 3 o muy alto. En el Reino Unido, en 1.998 un High Risk Pregnancy Group  elaboró un informe al respecto, en Irlanda del Norte. Al final en un anexo mostraba 4 categorías:

A. Alto Riesgo Materno y Alto Riesgo Fetal
B. Alto Riesgo Materno y Bajo Riesgo Fetal
C. Bajo Riesgo Materno y Alto Riesgo Feta
D. Bajo Riesgo Materno y Bajo Riesgo Fetal

 Sin embargo, todos los grandes grupos de atención en función del riesgo vienen determinadas por dos aspectos: 

1.-Mal historial obstétrico previo. 
2.- Complicación inesperada en el curso de una gestación controlada

He encontrado multitud de Scores de riesgo (más de diez) que son de gran complejidad con la dificultad de establecer el peso de cada factor ( epidemiológico, de exploración, etc). No todas los eventos son predecibles ni cuantificables, y posteriormente no siempre aportan algo.
Uno de los pocos sentidos de establecer categorías de riesgo es la correcta derivación a maternidades en casos de gran dispersión poblacional o cuando la asistencia en dispensarios muy elementales.


III. Propuestas:
1.-El término Planta Hospitalización Obstetrica es suficiente para mostrar  la ubicación de Control hospitalario de una gestación. Además puedeincluir camas para gestantes más graves en una  Unidad de Cuidados Obstricos Intermedios. Dedicaremos a ello una próxima entrada del Blog.
2.-Es necesario introducir de una manera amable las recomendaciones delPlan de Atencion al Parto Normal. Y que también el control del embarazo normal no se perciba como un control subóptimo o deficiente
3.- Evitemos la utilización del término "Alto Riesgo"  de manera gratuita o frívola. Es factor de confusión y estrés.
4.- Sustituyamos las denominadas Consultas de Alto Riesgo Obstétrico por  otras. Mi propuesta no es novedosa. Vayamos hacia la instauración de términos como Medicina fetal, o Patología materna, o por la creación de Unidades Clínicas que aborden Patologías concretas. ( No puedo extenderme aquí más detalladamente en algo que sería mostrar un proyecto más amplio).
4.- Somos los profesionales  que tenemos a cargo el cuidado del embarazo debemos saber diferenciar cuáles requieren un manejo más estrecho y cómo hacerlo según las  evidencias y guías clínicas actuales. A modo de orientación podrían ser:
-Cromosomopatías y fetos malformados
-Malos antecedentes obstetricos
-Estados hipertensivos del embarazo
-Obesidad
-Gestación múltiple
-Diabetes
-Prematuridad
-Isoinmunización
-Patología materna severa concomitante

 En ocasiones, se requiere el concurso de  otras especialidades médicas o quirúrgicas, pero sin abandonar a la gestante por nuestra parte. Las demás especialidades médicas miran con miedo o recelo a la gestante; les asustan sus "riesgos" (la palabrita de nuevo) y a veces potencian este término gratuítamente. Los obstetras (y matronas) nunca podemos dejarlas solas como principales actor sanitarios en su embarazo

IV.Concluyendo:

Para cada mujer su embarazo es único. Para ella es siempre algo precario, expuesto,"con riesgo". Es curioso observar cómo en esta sociedad donde  tan fácil es interrumpir una gestación, no se ha logrado,-ni logrará-, erradicar el instinto de protección de la madre hacia el feto. Es algo inalienable. La madre sabe suyo a su feto, y lo percibe vulnerable, "expuesto a perderse", como veíamos al principio en la definición general de Riesgo. Su embarazo es el más importante, el más digno de atención y cuidado.
Todos los embarazos merecen el máximo respeto y atención; todos los bebés son importantes (¿qué es eso de "niño de oro", o "feto valioso"?).
No me atrevo a sugerir la erradicación del término  "alto riesgo"; a veces quizá sea necesario usarlo, pero no para introducir miedos genéricos:Informemos, demos datos a la gestante y a su pareja. Si no sabemos esos datos, quizá no debamos dedicarnos a cuidar embarazos.

No podemos cambiar miedos ni personalidades en un día. Nuestro trabajo debe ser paulatino, pero diario. Dando certezas, y sin generar alarmas no necesarias ni minimizando lo grave cuando así lo ocurra.
La embarazada es vulnerable a asustarse, basalmente, ella sola. No añadamos más preocupación. Acompañémos a las mujeres en su dificil momento de la maternidad.  A ella y su pareja en la gestación y nacimiento de esa nueva vida suya que les viene.




1 comentario:

  1. Siempre que podamos evitarlo, nos conviene dar a luz de manera natural. Quizás una buena opción es ponerse en cuclillas para que la gravedad nos ayude en nuestra labor de madres.

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